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メールアドレス
creative@ifnx.co.jp
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テスト
姓(ふりがな)
てすと
名
テスト
性別
男性
電話番号
000-0000-0000
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身長
168
体重
65
誕生日
1981年7月3日
喫煙
吸っている
たばこを吸い始めた年齢
20
お酒を飲みますか?
時々飲む
1回に飲む量は?(ビール換算)
それ以上
1週間に飲酒する日数は?
1~2日
過去に飲酒で体調を崩したことがありますか?
いいえ
既往症
なし
月経
なし